Programa - Comunicação Oral Curta - COC5.15 - Atenção as doenças crônicas e agudas na APS

Apresentação/Introdução
A Atenção Primária em Saúde (APS) é a ordenadora do cuidado no Sistema Único de Saúde (SUS). Nesse âmbito o projeto integrado de pesquisa, ensino e extensão APSCroniSul busca qualificar a organização do cuidado às pessoas no enfrentamento à hipertensão arterial sistêmica (HAS), diabetes mellitus (DM) e obesidade, na região Sul do Rio Grande do Sul (RS).

Objetivos
Descrever as ações propostas pelos profissionais e gestores da Atenção Primária em Saúde (APS) no enfrentamento às Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) em 38 municípios da região sul do RS.

Metodologia
Análise descritiva dos planos de enfrentamentos realizados durante o curso de formação dos profissionais e gestores realizado no segundo semestre de 2023 e, apresentados em novembro de 2024 durante o segundo encontro presencial, que contou com 54 profissionais e gestores da APS da 3ª e 7ª Coordenadorias de Saúde do RS. Observou-se as ações realizadas e as perspectivas para o enfrentamento à HAS, DM e obesidade.

Resultados
Dentre as principais ações realizadas destaca-se as reuniões de equipe, a adesão e implementação do Programa Rede Bem Cuidar e Saúde na Escola, práticas de alimentação saudável, reestruturação da equipe multidisciplinar, inclusão da atividade física, orientações e acompanhamentos da equipe, busca ativa e atualização do e-SUS. Foi citada a dificuldade de organização de capacitações para implantação dos protocolos, monitoramento de pessoas com DCNT com estratificação de risco por ano, ações educativas, organização das visitas domiciliares e treinamento da equipe. A principal perspectiva foi a de reorganizar as equipes multiprofissionais para assistência ao usuário com DCNT.

Conclusões/Considerações
As ações propostas por profissionais e gestores reforçam o papel da APS como ordenadora do cuidado e destacam a importância de investimentos em atividades intersetoriais, principalmente para a promoção da saúde e prevenção de agravos, com iniciativas de mudanças nos hábitos alimentares e adesão a combate ao sedentarismo. Há também a necessidade de ampliar a equipe da APS com inclusão de educadores físicos e nutricionistas.

Período de Realização
24 de abril de 2025.

Objeto da experiência
Avaliação clínica do pé diabético com foco na detecção precoce de alterações neuropáticas em
usuários com DM na Atenção Primária.

Objetivos
Identificar precocemente alterações de sensibilidade do pé diabético, orientar sobre cuidados
preventivos e encaminhar usuários com alterações para solicitação de calçados adaptados,
prevenindo complicações nos pés neuropáticos.

Metodologia
Ação realizada na UBS Maracanã (Dourados-MS) por residentes de enfermagem e fisioterapia, com
apoio da equipe multiprofissional. Foram convidados 30 usuários com DM, identificados por busca
ativa das ACS. A atividade incluiu educação em saúde, inspeção dos pés e testes de sensibilidade,
seguindo protocolos do Manual do Pé Diabético (MS, 2016) e atualização do IWGDF (2023). A
experiência reforça a importância do cuidado colaborativo na APS.

Resultados
Dos 30 usuários convidados, 11 compareceram e apenas um havia sido previamente examinado
quanto aos pés. Cinco apresentaram alterações compatíveis com neuropatia e foram encaminhados
para solicitação de calçados adaptados. A ação promoveu conscientização sobre o autocuidado,
estreitou vínculos com a equipe de saúde e evidenciou o potencial da APS na prevenção de agravos.

Análise Crítica
A experiência reafirma a relevância da APS na detecção precoce de riscos em pessoas com Diabetes
Mellitus. Evidenciaram-se lacunas no conhecimento dos usuários sobre cuidados com os pés e a
necessidade de educação permanente dos profissionais. A baixa adesão sinaliza obstáculos de
acesso e de mobilização comunitária, reforçando a importância de estratégias engajadoras,
comunicação eficaz e ações territorializadas.

Conclusões e/ou Recomendações
A ação viabilizou o rastreio precoce de alterações neuropáticas e contribuiu para o cuidado integral
do usuário com Diabetes Mellitus. Sugere-se sua incorporação na rotina da APS, com maior
engajamento da equipe na mobilização e continuidade das ações educativas. A prática demonstrou
ser factível e replicável, fortalecendo o trabalho colaborativo e a vigilância em saúde no território.

Período de Realização
Buscas ativas de pacientes com condições crônicas de março a junho de 2025.

Objeto da experiência
Busca ativa para acompanhamento e monitoramento de pacientes com Diabetes Mellitus (DM) e Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) com sua equipe na UBS.

Objetivos
Descrever a estratégia utilizada a fim de expor dificuldades e possibilidades na efetivação da busca ativa e no acesso de pacientes com condições crônicas à UBS, a fim de favorecer o compromisso com a continuidade do cuidado, prevenção de agravos, promoção à saúde, e consequentemente, a equidade.

Descrição da experiência
Após analisar uma planilha de acompanhamento de usuários com DM e HAS, enfermeiras da equipe convocam para o Grupo de Crônicos, que ocorre semanalmente por 2 horas, aqueles com demandas e pendências: intervalo da última consulta; medidas; receitas; exames; avaliação dos pés e estratificação de risco cardiovascular. A convocação é feita em um impresso contendo o agendamento e as ações a serem realizadas, o Agente Comunitário de Saúde (ACS) entrega na residência de modo a democratizar o acesso.

Resultados
Com a identificação das necessidades, programamos cuidados individualizados, alcançando até mesmo pacientes que há mais de 12 meses não frequentavam a UBS. Apesar da falta de cerca 50% dos convocados, conseguimos fazer orientações; solicitar e analisar exames; prescrever/renovar medicações; registrar as medidas de peso, altura e circunferência abdominal; estratificar risco cardiovascular e avaliar os pés. Também foram atualizados dados e informações no prontuário e na planilha de acompanhamento.

Aprendizado e análise crítica
A desatualização dos dados de acompanhamento e a falta dos pacientes mesmo após a convocação são entraves ao monitoramento e à continuidade do cuidado. Apesar de inicialmente exigir maior tempo do profissional, a busca ativa contribui para o aprendizado ao estimular um olhar clínico e individualizado para as necessidades em saúde de pacientes com DM e HAS. Isso nos permite compreender barreiras de acesso e propor estratégias facilitadoras da promoção à saúde e da prevenção de agravos.

Conclusões e/ou Recomendações
A busca ativa de pacientes com DM e HAS para o grupo de crônicos permite identificar pendências e personalizar o atendimento, sendo eficaz na continuidade do cuidado, na promoção da saúde e na prevenção de agravos. A busca ativa é crucial para a saúde coletiva, pois otimiza a coordenação do cuidado e o acesso. É essencial, contudo, buscar soluções para o absenteísmo dos pacientes e a desatualização de dados para aumentar a efetividade da ação.

Período de Realização
A experiência ocorreu em junho de 2025 na cidade de São Luís, Maranhão.

Objeto da experiência
desenvolver uma cartilha sobre diabetes, de forma clara, objetiva e acessível com base nas diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes.

Objetivos
Descrever a experiência da criação de um protótipo de produto técnico do tipo material textual para direcionar e qualificar os Agentes Comunitários de Saúde no acompanhamento de pacientes com diabetes na Atenção Primária à Saúde (APS).

Descrição da experiência
O protótipo foi criado como atividade da disciplina Estudos Avançados em Educação na Saúde do Doutorado Profissional em Saúde da Família da Rede Nordeste de Formação em Saúde Família (RENASF) da Universidade Federal do Maranhão (UFMA), foi utilizado o Canva como ferramenta de desing gráfico online para confecção do protótipo e posteriormente foi apresentado para professores da disciplina, convidados e discentes do doutorado que fizeram observações para ajustes antes da reprodução e aplicação do produto.

Resultados
Participaram do processo de criação discentes e docentes do doutorado profissional em Saúde Família. O protótipo da cartilha tem como título “Acompanhando bem o diabetes” e está voltada para o ACS. Ao usar linguagem simples e ilustrações, a mesma aplica os princípios da educação dialógica de Paulo Freire, favorecendo a autonomia com o intuito de incorporar na prática a melhoria do cuidado em saúde voltado ao diabetes, bem como facilitar o acesso a informações baseadas em evidências científicas.

Aprendizado e análise crítica
A cartilha, representa uma estratégia pedagógica importante para o fortalecimento da educação na saúde no contexto da APS. Ela funciona como material de apoio didático que facilita o aprendizado e o aperfeiçoamento dos ACS em temas como prevenção de complicações, tratamento, educação alimentar, atividade física, além de temas como diagnóstico e rastreio com a aplicação do questionário FINDRISC para estratificação de risco de desenvolvimento de diabetes.

Conclusões e/ou Recomendações
O conteúdo presente no produto técnico qualifica o ACS não apenas para repassar informações, mas para identificar situações de risco, orientar famílias e atuar na vigilância em saúde com base no território. ACS mais bem preparados atuam com mais segurança, o que contribui diretamente para redução de internações, melhor adesão ao tratamento e melhora na qualidade de vida dos usuários com diabetes.

Apresentação/Introdução
A interconsulta e a visita domiciliar são duas ferramentas utilizadas pela Atenção Primária à Saúde que propiciam uma assistência holística, sendo a interconsulta, um excelente dispositivo para ser utilizado por enfermeiros e nutricionistas, para planejar a coordenação do cuidado domiciliar de pacientes portadores de Diabetes Mellitus, que são diariamente assistidos na Atenção Primária à Saúde.

Objetivos
Apontar o papel da interconsulta na coordenação do cuidado domiciliar dos pacientes portadores de diabetes mellitus e descrever as características da interconsulta na visita domiciliar do paciente portador de diabetes mellitus.

Metodologia
A metodologia utilizada trata-se de uma Revisão Integrativa da Literatura (RIL), com abordagem qualitativa, utilizando a questão norteadora “Como a interconsulta entre enfermeiro e nutricionista atua como dispositivo para a coordenação do cuidado domiciliar ao portador de diabetes mellitus?”. Para a coleta de dados foi utilizada a Biblioteca Virtual de Saúde (BVS) e utilizou-se os descritores em ciências da saúde (DeCS e MeSH, 2024) ‘Equipe de Assistência ao Paciente’, ‘Diabetes Mellitus’, ‘Enfermeiras e enfermeiros’, ‘Nutricionistas’, ‘Visita domiciliar’, resultando na seleção de 9 artigos para análise.



Resultados
A interconsulta destacou-se como uma tecnologia leve e eficiente, permitindo a troca de saberes entre os profissionais e garantindo um cuidado integral aos usuários, entretanto, foram identificadas lacunas na criação de vínculo com os pacientes e na aplicação de ações preventivas. A visita domiciliar revelou-se indispensável, promovendo uma observação detalhada das condições de vida e favorecendo a personalização do cuidado. Contudo, muitos estudos apontaram que essa estratégia é frequentemente utilizada com foco curativo, o que limita seu potencial preventivo e educativo.



Conclusões/Considerações
Conclui-se que a interconsulta e a visita domiciliar são um dispositivo potente para melhorar o cuidado oferecido aos pacientes com diabetes na APS. Essa integração promove maior adesão ao tratamento, prevenção de complicações e fortalecimento do vínculo profissional-paciente. Apesar disso, a literatura ainda carece de maior aprofundamento no tema, o que reforça a importância de novas pesquisas e capacitações voltadas a esses profissionais.

Período de Realização
No período de Julho a Dezembro de 2024, em uma UBS no município de Vitória de Santo Antão-PE

Objeto da experiência
Identificar os fatores determinantes da adesão medicamentosa em pacientes com HAS.

Objetivos
Melhorar a adesão ao tratamento medicamentoso e não medicamentoso para promover o controle da doença.
Reduzir a influência de fatores de risco modificáveis e não modificáveis no controle da doença.
Auxiliar na desmistificação sobre crenças pessoas e conhecimento da doença.

Descrição da experiência
Na Unidade Básica de Saúde (UBS) Alto José Leal, realizou-se um grupo de educação em saúde destinado a pacientes com idade superior a 18 anos, cadastrados na unidade e diagnosticados com doenças crônicas não transmissíveis (DCNT). As reuniões ocorreram semanalmente às quartas-feiras com duração de 90 a 120 minutos. O cronograma das atividades contempla as seguintes etapas: (1) apresentação e orientação geral, (2) coleta de dados, (3) aula com a equipe e (4) avaliação médica.

Resultados
Durante as atividades, observou-se que a resistência inicial à adesão terapêutica está frequentemente associada a crenças pessoais, déficit de conhecimento e subestimação da gravidade da hipertensão. A implementação de metodologias interativas, como o compartilhamento de experiências, demonstrou resultados positivos. Nesse contexto, destaca-se o papel do ACS, que atuam na convocação e no acompanhamento dos pacientes, contribuindo para a consolidação do grupo e para a disseminação de informações.

Aprendizado e análise crítica
O desenvolvimento de um programa educativo com apoio da equipe eMulti (Equipes Multiprofissionais) de forma complementar e integrada com a equipe da UBS e seguindo uma estruturação que integra educação em saúde, coleta de dados e avaliação clínica, além de discussões sobre a influência de fatores de risco modificáveis e não modificáveis no controle da HAS, visando não apenas fornecer informações técnicas, mas também fomentar a reflexão crítica sobre o impacto de suas escolhas no manejo da doença.

Conclusões e/ou Recomendações
A experiência relatada evidencia que intervenções estruturadas em educação em saúde e estratégias de engajamento comunitário são ferramentas essenciais
para enfrentar os desafios da adesão medicamentosa. A combinação de atividades educativas com ações que promovem o protagonismo dos pacientes
tem se mostrado uma estratégia eficaz na modificação de realidades adversas e no fortalecimento das políticas públicas de saúde.

Período de Realização
Realizado no período de abril/2023 a fevereiro/2025.

Objeto da experiência
Estratificação do Risco Cardiovascular é fundamental para reconhecer as pessoas e classificar o risco/vulnerabilidade a partir de suas necessidades.

Objetivos
Relatar a experiência da equipe de estratégia saúde da família no processo de estratificação de risco cardiovasculares de pacientes hipertensos e diabéticos.

Descrição da experiência
Trata-se de um relato de experiência, de cunho descritivo-reflexivo, realizado na Unidade Básica de Saúde 03 Paranoá, na Equipe de Saúde da Família (eSF) Jequitibá, no período de abril/2023 a fevereiro/2025, com pacientes diagnosticados com hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus cadastrados e acompanhados pela equipe, de ambos os sexos.

Resultados
A experiência possibilitou a organização do cuidado em saúde em 6 momentos: primeiro, educação permanente da eSF; segundo, consulta de enfermagem; terceiro, consulta médica; quarto, formação da atenção compartilhada em grupo; quinto, consulta odontológica; sexto, consulta de nutrição. 349 pacientes estratificados, destes 228 hipertensos (97 baixo, 65 intermediário, 47 alto, 19 muito alto) e 121 diabéticos (28 baixo, 39 intermediário, 40 alto, 14 muito alto).

Aprendizado e análise crítica
A experiência permitiu sistematizar o cuidado em saúde aos pacientes, organizar de forma mais eficiente o fluxo de atendimento, bem como o empenho e satisfação da equipe nas atividades laborais, possibilitando uma assistência multiprofissional em saúde.

Conclusões e/ou Recomendações
A organização e a sistematização da assistência ao paciente com hipertensão e diabetes, a partir da estratificação de risco cardiovascular torna-se possível e viável, a fim de promover um cuidado integral em todos os aspectos biopsicossocial, bem como uma clínica ampliada.

Apresentação/Introdução
Distúrbios do sono são prevalentes em pessoas com diabetes e hipertensão, podendo comprometer a funcionalidade. A relação entre sono, saúde mental e incapacidade funcional é complexa e pouco explorada em populações da atenção primária no Brasil. Compreender esses fatores é essencial para orientar intervenções preventivas.


Objetivos
Analisar os fatores associados à incapacidade funcional em pessoas com diabetes e/ou hipertensão, com ênfase na qualidade do sono, uso de medicamentos para dormir e aspectos sociodemográficos, clínicos e comportamentais.

Metodologia
Estudo transversal com 195 adultos cadastrados na Estratégia de Saúde da Família em Diamantina-MG. A incapacidade funcional foi avaliada pelo WHODAS 2.0 (12 itens). Variáveis independentes incluíram dados sociodemográficos, clínicos, estilo de vida, qualidade do sono e uso de medicamentos para dormir. As análises estatísticas envolveram regressão linear simples e múltipla (stepwise forward), com p<0,05 para permanência no modelo final.

Resultados
A amostra foi majoritariamente feminina (71,3%), com idade média superior a 56 anos e predominância de baixa escolaridade (62,1% com ensino fundamental). Na análise univariada, a incapacidade funcional foi maior entre os mais velhos, com menor escolaridade, sem lazer, fisicamente inativos, com sono ruim, uso de medicação para dormir, autoavaliação negativa de saúde e multimorbidades. Na análise multivariada, ausência de lazer (β=0,21), uso de medicamentos para dormir (β=0,24), autoavaliação negativa de saúde (β=0,22), multimorbidades (β=0,18) e interação entre sono ruim e depressão (β=0,20) foram associados à maior incapacidade (R²=23%).

Conclusões/Considerações
Os achados reforçam que a incapacidade funcional em pessoas com diabetes e hipertensão resulta de múltiplos fatores inter-relacionados, incluindo sono, saúde mental e estilo de vida. A interação entre distúrbios do sono e depressão potencializa as limitações em mobilidade, cognição e participação. Destaca-se a necessidade de ações integradas na Atenção Primária, com foco em triagem precoce, suporte psicossocial e promoção da funcionalidade.

Período de Realização
Entre agosto e outubro de 2024.


Objeto da experiência
Pacientes com diabetes e/ou hipertensão cadastrados em uma unidade básica de saúde, em São Sebastião do Paraíso, Minas Gerais.

Objetivos
Comparar o quantitativo de pacientes com diabetes e/ou hipertensão cadastrados em uma unidade básica de saúde com o número de pacientes (com os mesmos desfechos de saúde) atendidos.

Metodologia
O controle adequado da glicemia é essencial para prevenir complicações graves, como doenças cardiovasculares, neuropatias e insuficiência renal. Observou-se que alguns horários reservados para pacientes com diabetes e/ou hipertensão não têm sido preenchidos: pacientes não comparecem. O médico de família desta unidade de saúde investigou o número de atendimentos, por meio dos dados extraídos do prontuário eletrônico, identificando o não comparecimento em consultas e exames.


Resultados
Em outubro de 2024, estavam registrados em unidade básica de saúde de São Sebastião do Paraíso, um total de 495 pacientes com hipertensão e/ou diabetes, sendo 182 diabéticos e 413 hipertensos. O planejamento da unidade permitia atendimento de aproximadamente 71% dos pacientes cadastrados. No entanto, os indicadores recentes mostram que, no último semestre de 2024, foram atendidos 53% dos hipertensos e 30% dos diabéticos.


Análise Crítica
No contexto da Atenção Primária à Saúde, garantir o acompanhamento contínuo desses pacientes é um desafio, principalmente devido à alta taxa de absenteísmo e à baixa adesão ao tratamento. A implementação de um monitoramento estruturado, por meio de planilhas organizadas por microáreas, possibilita uma abordagem mais eficiente, permitindo que cada Agente Comunitário de Saúde (ACS) tenha um controle mais preciso sobre os pacientes de sua área de atuação.

Conclusões e/ou Recomendações
A implementação de planilhas digitais, de fácil acesso e edição, específicas para cada microárea pode otimizar o fluxo de trabalho da equipe, facilitando a busca ativa dos pacientes faltosos. A partir desta observação, está em andamento um projeto de implementação de planilhas digitais específicas para cada microárea no sentido de aprimorar o fluxo de trabalho da equipe, facilitando a busca ativa dos pacientes faltosos.

Período de Realização
A implantação e implementação ocorreram entre fevereiro de 2023 a dezembro de 2024.

Objeto da produção
Trata-se de um Protocolo de Acolhimento com Classificação de Risco na Atenção Básica, contando com mapas de processo, fluxogramas e qualificadores.

Objetivos
O Protocolo estabelece diretrizes para acolhimento e escuta qualificada das demandas espontâneas, garantindo um acesso eficiente e assertivo à saúde. Também aprimora avaliação, cuidado e condutas diante das necessidades e queixas mais frequentes na Atenção Básica em Vitória.

Descrição da produção
Foi realizado um grupo de trabalho entre as coordenações de Atenção Básica e Urgência e Emergência para atualizar o protocolo de Avaliação Inicial nas Unidades de Saúde. O documento preliminar passou por consulta pública, validação interna e ajustes com profissionais da Secretaria Municipal de Saúde e validação externa com especialistas (com uso do índice de validade de conteúdo). A implementação ocorreu em capacitação para sete unidades piloto e com grupos de pontos focais.

Resultados
Após consulta pública e validação interna, o documento inclui dois mapas de processo dos fluxos de atendimento, 23 fluxogramas de queixas comuns e 98 qualificadores. Seis especialistas validaram 18 fluxogramas na primeira rodada e, os restantes, na segunda, após ajustes. Com o documento final, foram realizadas capacitações em 7 unidades piloto e reuniões com pontos focais para alinhar e aprimorar os fluxos, que foram implementados nas outras 22 unidades da rede municipal em dezembro de 2024.

Análise crítica e impactos da produção
O processo foi complexo, envolvendo gestão, assistência, órgãos reguladores e comunidade, pois alterar o fluxo de acolhimento da demanda espontânea representa uma mudança de paradigma na Atenção Básica. Após a pandemia de COVID-19, ficou evidente a dificuldade de organizar a rede de atenção para condições agudas e crônicas, que enfrentam desafios no acesso, utilizando-se da agudização das condições, bem como no direcionamento da assistência, dispensação de medicamentos e estratificação de risco.


Considerações finais
A implementação do Protocolo gerou uma reflexão sobre a atuação da Atenção Básica nas condições crônicas e seu papel dentro da Rede de Urgência e Emergência (RUE). A experiência reativou debates sobre a RUE, como transporte sanitário, rotinas laboratoriais, capacitação e fortalecimento de recursos humanos e equipamentos, promovendo uma mudança cultural na Secretaria de Saúde para uma atenção mais eficiente e humanizada às condições agudas.